ADHESION MOTO

 Formulaire à retourner ou à remettre à l'association après acceptation du règlement intérieur consultable sur le site.

 

           ENGLISH renCARt

                                                                                                    28 rue de Chaintréauville

                                                                                                       77140 Saint-Pierre/Nemours

                                                                                                          Tel: 06 45 79 37 19

                                                                                                                  06 26 64 70 02

                                                                                                              englishrencart77@gmail.com

 

 

Nom : ……………...….……………...….………....... Prénom : ……………...….………...…..................

 

Adresse : ……………...….……………...….……………...….……………...….…………….....................

 

Code postal : ……………...…. Ville : ……………...….……………...….……………...….......................

 

Profession : ……………...….……………...….……………...….……………...….…………….................

 

Téléphone personnel : ……………...….………..... Téléphone professionnel : ……………...…...........

 

Téléphone portable : ……………...….…………….

 

mail : ……………...….……………...….…………….... …....….. Date de naissance : ...… / ...… / …....

 

 

                  Tarifs 2018 :  30

        

 

      Le : _ _ / _ _ / 2018

      signature du demandeur :

                                                                (partie réservée à l'association)

                                                              Affiliation n°:  …........ du :  .../...../ 2018

 

                                                                      Signature :                            

 

moto :

Année de 1ère mise en circulation : ……………….........

 

Marque : ……………………………. Modèle : ......................... Immatriculation : …….…................

 

Couleur extérieure : ……………….……… 

 

Historique de la moto - État général : ……………………………………………………………...........

 

.…………..............................................................................................................................................

 

…………………………………………………….....................................................................................

 

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Merci de nous faire parvenir une photo numérique de votre véhicule

 

 



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